過去十年來，醫(yī)改對分級診療投入了較大的資金和精力，但收效并不明顯，不僅基層的占比日趨萎縮，一二級醫(yī)院的占比也在逐步減小，三級醫(yī)院一枝獨秀，不僅持續(xù)增長，且增速出現(xiàn)兩位數(shù)的反彈。在持續(xù)的政策推動和資金支持下，分級診療為何顯示不出效果？其中哪些因素阻礙了發(fā)展，是否能找到可行的解決方案？

從數(shù)字來看，基層雖然仍然是門診最大的組成部分，但在整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比和增速都是最慢的。2015-2019年，基層的門診量雖然從43.4億次上升到45.3億次，但增速極為緩慢，近年來的年增速都只能在1-2個百分點之間徘徊，在2018年的增速甚至是是負(fù)的。而占比則節(jié)節(jié)下降，從2015年的56.44%下降到2019年的51.95%。同期三級醫(yī)院的占比從19.51%上升到23.62%。

而在住院服務(wù)上，2015-2019年，基層的住院量雖然從4037萬人次上升到4295萬人次，但在近兩年來持續(xù)負(fù)增長，2018年和2019年的增速分別為-1.66%和-1.85%。在整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占比從2015年的19.17%下降到16.15%。同期三級醫(yī)院的占比從32.44%上升到39.42%。

從基層的數(shù)據(jù)來看，分級診療的政策并未取得實效，病人仍然在持續(xù)涌入上級醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院始終獲得高增長，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的門診量和住院量的占比上持續(xù)上升。從之前的舉措來看，無論是大規(guī)模的財政補(bǔ)貼還是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，都無法改變市場的現(xiàn)狀，挑戰(zhàn)究竟在哪里？

首先，從補(bǔ)貼來看，政府對基層的補(bǔ)貼持續(xù)加碼，2017年，僅對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)貼就高達(dá)1265億元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45%的收入來自補(bǔ)貼。補(bǔ)貼主要投入的領(lǐng)域是：補(bǔ)充基層的收入，增加在公衛(wèi)的投入和增強(qiáng)基層的服務(wù)能力。但從數(shù)字來看，在如此持續(xù)高額的補(bǔ)貼下，基層對病人的吸引力并不強(qiáng)，服務(wù)層級卻不斷上抬。病人主要從村衛(wèi)生室向上進(jìn)入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院，保證了這兩類機(jī)構(gòu)的增長相對平緩，不致出現(xiàn)占比的大幅下跌。2013-2017年，村衛(wèi)生室在整體基層的占比下降了6個百分點，而同期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則上升了2個百分點。因此，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的特征，最終傳導(dǎo)到三級醫(yī)院使其成為虹吸的最大受益者。

其次，上級醫(yī)院對基層幫扶沒有起到基層醫(yī)療自身能力提升的效果。隨著上級醫(yī)院醫(yī)療資源的下沉，基層獲得了一定的資源，特別是在實行醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體較為緊密的地區(qū)，基層普遍獲得了一定的發(fā)展。但是，這樣的下沉依賴的是上級醫(yī)院醫(yī)生的定點問診，只是醫(yī)療資源的移動，并未產(chǎn)生增量。問題的難點還是在于基層的醫(yī)生是否有自我成長的能力，如果不能通過培養(yǎng)出基層自己的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，基層的長期發(fā)展仍然面臨較大的挑戰(zhàn)。而且，按照現(xiàn)有的醫(yī)療資源分配體系，即使基層有優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，這些醫(yī)生也更渴望去大醫(yī)院工作以獲得更高的收入。

因此，基層的困境在于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的匱乏以及由此引發(fā)的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級的虹吸。如果要改變現(xiàn)有的格局，關(guān)鍵在于改變醫(yī)生的流動能力和收入分配體系，如果基層的收入能達(dá)到一定水平且能保證醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展，一些大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生是有意愿和能力進(jìn)入基層的，但要這樣做的前提是醫(yī)生可自由流動，即自由執(zhí)業(yè)。

不過，要實施這一措施仍然有較多難點。

首先，在公立為主的體系下，醫(yī)生自由流動仍然存在較多的困難，特別是在事業(yè)單位編制下，自由執(zhí)業(yè)的可行性并不大。而且，即使在可自由執(zhí)業(yè)的國家，在大醫(yī)院工作的醫(yī)生大部分還是直接和醫(yī)院或者通過醫(yī)生組織和醫(yī)院簽署雇傭合同，一旦進(jìn)入基層就需要完全脫離大醫(yī)院。不過，由于國外基層的?？苹蛉漆t(yī)生的收入與大醫(yī)院差距并不是很大，所以醫(yī)生的自由流動是比較通暢的。

其次，病人更多的是只認(rèn)醫(yī)院不認(rèn)醫(yī)生，這給醫(yī)生出去自己開診帶來了很大的挑戰(zhàn)。除了少數(shù)名醫(yī)，大部分在大醫(yī)院的醫(yī)生并不為病人熟知，這些醫(yī)生一旦離開大醫(yī)院，很難真正自帶客流。這樣的情況甚至在更低層級的縣醫(yī)院也時常出現(xiàn)。比如在某些縣域醫(yī)共體，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在縣醫(yī)院的全科坐診，往往能獲得在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3倍以上的門診量。

最后，基層和大醫(yī)院的收入差距過大。表面來看，門診、檢查和藥品在各個層級醫(yī)院的差距并不大，但由于單個基層門店獲取的病人數(shù)量有限，醫(yī)生的收入相應(yīng)也很難提高。而且，大醫(yī)院不僅僅是虹吸效應(yīng)，還有在處理各類疾病上往往更有經(jīng)驗，也更容易獲取病人的信賴。

因此，除了實施強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，基層很難在短期內(nèi)迎來轉(zhuǎn)機(jī)。但強(qiáng)制轉(zhuǎn)診往往是在用戶習(xí)慣早已接受的國家和地區(qū)容易實施，比如英聯(lián)邦國家，但在其他沒有基礎(chǔ)的國家和地區(qū)都很難真正實施。在中短期內(nèi)，基層占比的持續(xù)下降還將持續(xù)，但隨著醫(yī)共體的實施和醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)，這一勢頭會相對緩和，但如要徹底扭轉(zhuǎn)，仍需要對醫(yī)生資源的配置做好頂層規(guī)劃。